お客様情報の入力 ※『胃カメラ』をご希望の場合、定員数があるためお電話にてお問い合わせ(ご予約)下さい。 ※メールでの申し込みの場合、リアルタイムで対応できない為タイムラグが生じます。ご了承下さい。（お急ぎの場合はお電話にて問合せ下さい。） 必須お名前 必須フリガナ 必須性別 男性 女性 必須生年月日 西暦年 月日 必須メールアドレス 必須メールアドレス（確認） 必須郵便番号 〒 必須ご住所 都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 丁目番地等 必須電話番号 必須受診予定人数 人 必須受診希望月 選択してください 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 ※土日祝はお休みです。 健康保険の種類 協会けんぽ 組合・共済組合 国保 それ以外 全額自己負担 お客様情報の入力のみ送信するリセット 保険証情報について ※複数人数のお申し込みの場合は、代表者の方の保険証情報をご入力ください。 ※『胃カメラ』をご希望の場合、定員数があるためお電話にてお問い合わせ(ご予約)下さい。 ※メールでの申し込みの場合、リアルタイムで対応できない為タイムラグが生じます。ご了承下さい。 （お急ぎの場合はお電話にて問合せ下さい。） お勤め先 加入区分 本人 家族（配偶者） 家族（その他） 保険証記号 ① 保険証番号 ② 保険者番号 ③ 保険者名称 ④ コースを選択せずに送信するリセット ご希望のコース ※『胃カメラ』をご希望の場合、定員数があるためお電話にてお問い合わせ(ご予約)下さい。 ※メールでの申し込みの場合、リアルタイムで対応できない為タイムラグが生じます。ご了承下さい。（お急ぎの場合はお電話にて問合せ下さい。） 代行機関 利用なし 利用あり 代行機関を選んでください イーウェル 日本予防医学協会 ウェルネスコミュニケーションズ ホームネット ベネフィット・ワン LSIメディエンス 結核予防会 半田医師会健康管理センター バリューHR 日本健康文化振興会 （株）メディカルヘルス （株）ヘルスウェイブ （株）幸生健康管理センター 日本健康管理協会 その他 ご希望のコース 協会けんぽの方（施設）詳細 協会けんぽの方（巡回）詳細 人間ドック 健康保険組合・共済組合の方詳細 人間ドック 個人受診ドック（当会Aコース）男性詳細 人間ドック 個人受診ドック（当会Aコース）女性詳細 定期健康診断 成人（安衛法に基づく）詳細 雇入れ時健診（安衛法に基づく）詳細 市町の制度を利用した健診※料金は組合によって異なります（料金計算なし） 特定健診※料金は組合によって異なります（料金計算なし）詳細 レディース健診※料金は項目によって異なります（料金計算なし）詳細 その他※料金は組合によって異なります（料金計算なし） お申し込み可能なオプション ※『胃カメラ』をご希望の場合、定員数があるためお電話にてお問い合わせ(ご予約)下さい。 ※協会けんぽ（巡回）コース をご希望の方は、オプションをお申し込み頂けません。 身体検査 体脂肪率 330円 内臓脂肪測定詳細 3,000円 聴力検査 左右1000・4000Hz 330円 眼科的検査 眼底検査（両眼） 1,210円 眼圧検査 1,320円 視力検査 330円 循環機能検査 心電図検査 1,650円 血圧脈波（動脈硬化）検査 2,750円 NT-proBNP（心不全マーカー） 2,420円 呼吸器系検査 胸部X線直接撮影 1,980円 喀痰細胞診 3,300円 肺機能検査 1,650円 胸部CT検査（低線量） 11,000円 消化器系検査 胃部X線間接撮影 6,050円 胃部X線直接撮影 12,980円 胃内視鏡検査 ※要予約 16,500円 腹部超音波検査（肝臓・胆嚢・膵臓・腎臓・脾臓） 6,600円 免疫学的便潜血検査2日法（大腸がん） 1,650円 胃の健康度（胃部検査実施者のみ：ピロリ抗体＋ペプシノーゲン） 5,500円 ヘリコバクターピロリ抗体（ピロリ菌血液検査） 2,200円 婦人検診 子宮頸がん検査（子宮頸部細胞診・内診）詳細 4,620円 HPV検査（子宮頸部細胞診実施者に限る）詳細 5,500円 子宮・卵巣超音波検査（子宮頸部細胞診実施者に限る） 4,400円 乳がん検査（マンモグラフィ）詳細 4,620円 乳房超音波検査（マンモグラフィ実施者に限る）詳細 4,400円 腫瘍マーカー PSA（前立腺がん） 2,310円 CEA（主に大腸がん・肺がん・膵臓がん・胃がん） 2,200円 AFP（主に肝細胞がん） 2,200円 CA19-9（主に膵臓がん・胆道がん） 2,420円 CA125（主に卵巣がん） 2,750円 CYFRA（主に肺がん） 3,080円 CA15-3（主に乳がん） 2,310円 甲状腺機能検査 TSH・FT3・FT4（3項目セット） 5,500円 骨祖しょう症検査 骨祖しょう症検査 2,860円 肺がん健診 低線量肺がんCT検査詳細 11,000円 採血検査 貧血検査（赤血球数、血色素量、ヘマトクリット値） 253円 備考・ご連絡事項 お見積合計金額（参考） 0円 ※算出された料金は参考料金（税込）です。実際の金額は当協会までお問い合わせください。 ※『胃カメラ』をご希望の場合、定員数があるためお電話にてお問い合わせ(ご予約)下さい。 ※メールでの申し込みの場合、リアルタイムで対応できない為タイムラグが生じます。ご了承下さい。（お急ぎの場合はお電話にて問合せ下さい。） 仮申込み リセット
